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オープンキャンパス・見学説明会参加申込

◆電話・Ｅ-mailによる資料請求、オープンキャンパスお申し込み、ご質問なども随時受け付けております。お気軽にお問い合わせ下さい。

※オープンキャンパス・見学説明会は事前に予約が必要です。ご希望日の３日前までにお申し込み下さい。

※参加希望日・希望時間についてご要望等ございましたら、お気軽にご相談下さい。

※オープンキャンパス・見学説明会の申込をいただいた方には、予約確認のため、電話又はＥメールをお送りします。

希望（必須）	資料請求（パンフレット・募集要項）オープンキャンパス見学説明会参加希望日月日オープンキャンパス・見学説明会のお申し込みをご希望の方は必ず入力してください。
氏名（必須）	漢字　　フリガナ男　女
住所（必須）	〒　市町村・地名・番地アパート名・部屋番号
電話番号（必須）	自宅　　携帯
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出身高校	学校名学年　１年　２年　３年　４年　卒業
高校卒業後の最終学歴 ※該当者のみ	（大学、短期大学または専門学校）学部　学科卒業　平成年度卒業　　中退
社会人記入欄 ※該当者のみ	製造業　卸業　サービス業　医療関係　その他（）勤務年数年
志望学科（複数選択可）	診療放射線学科臨床検査学科臨床工学科

希望学科（複数選択可）	診療放射線学科臨床検査学科臨床工学科
交通手段	車　電車　自転車　徒歩　その他 JR大在駅⇔本校の送迎希望する　JR大在駅到着時刻希望しない
同伴者	同伴者人数名同伴者父　母　兄弟・姉妹名　その他友人　（）
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